Spring naar inhoud
Home Formulieren Meldingsformulier Wmo

Meldingsformulier Wmo

Heeft u ondersteuning nodig? Dan heeft u altijd eerst een gesprek met een Wmo-consulent. Tijdens dit gesprek bespreekt de Wmo-consulent uw situatie met u en welke ondersteuning of voorzieningen u nodig heeft. Met dit meldingsformulier vraagt u een gesprek aan.

 

(Let op: als u gebruik wilt maken van een klussendienst of boodschappen-, maaltijden-, of vervoerservice in uw gemeente, vul dan niet het onderstaande formulier in, maar neem contact op met een sociaal wijkteam u in de buurt).

Gegevens aanvrager (als u een melding voor iemand anders invult, moet u hieronder de gegevens invullen van de persoon voor wie u de melding doet).
Ik doe een melding voor:

Gegevens contactpersoon/gemachtigde

 
Waar heeft u ondersteuning bij nodig? (meerdere antwoorden mogelijk)
Houdt u er rekening mee dat u voor veel voorzieningen een eigen bijdrage moet betalen.
Reden van uw melding (meerdere antwoorden mogelijk)
 
Omschrijf uw (gewijzigde) situatie *

Bent u bekend bij andere instanties?
U moet hierbij denken aan instanties voor maatschappelijk werk, verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg, vrijwilligersorganisaties, stichting MEE of andere hulpverleners (zo ja, noteer de instantie, de naam van uw contactpersoon en het telefoonnummer).
Geef kort aan welke stukken u toevoegt bij de melding U kunt stukken toevoegen die relevant zijn voor uw melding, zoals: achtergrondinformatie over uzelf, uw beperking of behandelingen die u al heeft gehad, een diagnose, een kopie van uw huidige indicatie. Mochten wij andere stukken nodig hebben na uw melding, dan vragen wij die bij u op.
Velden met een * zijn verplicht